formulir pendaftaran

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

UPTD SMK NEGERI 1 GONDANG

Jl. Matahari No. 1, Balonggebang Gondang Nganjuk

Telp. (0358)611606

FORMULIR PENDAFTARAN

PENGURUS OSIS 2014/2015

Nama : ……………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Kelas : …… ………………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………

Nomor Telp./ Hp : ……………………………………………………………………………………………

Cita-Cita : ……………………………………………………………………………………………

Motto Hidup : ……………………………………………………………………………………………

Alamat

*E Mail : ……………………………………………………………………………………………

*Facebook : …………………………………………………………………………………………

*Twitter : ……………………………………………………………………………………………

Pengalaman Berorganisasi : ……………………….………..… Jabatan ……………………………………….....

……………………….………..…. Jabatan ………………………………...………..

…………………….……..……….. Jabatan ………………………..………………..

Prestasi

**Akademik :……………………………………………………………………………………………

** Non Akademik :……………………………………………………………………………………………

VISI :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MISI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nganjuk, … Agustus 2014

Calon Pengurus

(………………………………………………)

NISN. ………………………………….……

NB :

ü (*) Bila mempunyai

ü (**) Diisi tingkat tertinggi

MUHAMMAD TAUFIK - OSIS SMK NEGERI 1 GONDANG - UNTAG SURABAYA